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不開大處方、不做大檢查，醫(yī)院效益卻越來越好；下基層、做科普，醫(yī)生更有積極性；不出縣、不求人，老百姓能享受大醫(yī)院的遠程診療……自2009年4月深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動實施以來，在黨中央、國務院的領導和推動下，經(jīng)過多年堅持不懈的探索和試點，各項改革舉措不斷調(diào)整、完善，漸次釋放出改革“紅利”。

如今，“醫(yī)改”，這項關系著14億多人民健康福祉的大改革，正從“以治病為中心”向著“以健康為中心”加快轉(zhuǎn)型。在探索實踐中，以醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”為特點的“三明模式”成為具有普遍推廣意義的公立醫(yī)院改革樣本。

2021年，深化醫(yī)改的各項重點任務已經(jīng)明確。隨著醫(yī)改不斷向縱深推進，好模式、好經(jīng)驗將從試點因地制宜推向全國并落地見效。加快推進“三醫(yī)聯(lián)動”，讓“救命錢”花到位、解民困；改革薪酬體系，調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，更好服務患者；完善分級診療體系，讓百姓就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。以增進人民福祉為出發(fā)點，深化醫(yī)改，正在鋪就一條惠及全民的健康之路。

“三醫(yī)聯(lián)動”良性循環(huán) 醫(yī)改提質(zhì)增效漸入佳境

藥價虛高曾是老百姓看病就醫(yī)的“痛點”之一。近年來，以“藥價虛高”背后的利益鏈為“牛鼻子”，通過“三醫(yī)聯(lián)動”環(huán)環(huán)相扣的綜合治理，有效減輕了群眾就醫(yī)負擔，保障了醫(yī)保基金平穩(wěn)運行和公立醫(yī)院的公益性。

福建省三明市第一醫(yī)院醫(yī)改宣傳欄。人民網(wǎng)記者 楊迪攝

在醫(yī)藥改革方面，福建省衛(wèi)生健康委黨組書記、主任黃如欣在接受人民網(wǎng)專訪時介紹，自2019年福建省建立實施藥品耗材采購、配送、監(jiān)管、交易、結(jié)算一體化平臺和集采常態(tài)化機制以來，全省藥品耗材集采節(jié)約醫(yī)藥費用達38.46億元。

節(jié)省下來的費用，用到了哪里？國家衛(wèi)生健康委體改司司長許樹強在推廣“三明醫(yī)改”經(jīng)驗發(fā)布會上表示，開展藥品集中帶量采購，降價騰出的空間主要用于調(diào)整醫(yī)療服務價格，并及時納入醫(yī)保支付，總體上不增加群眾負擔。

在醫(yī)保改革方面，將群眾受益作為落腳點是改革的宗旨。黃如欣表示，福建省通過建立職工醫(yī)保省級調(diào)劑機制，改革完善職工醫(yī)保個人賬戶管理，實行個人賬戶家庭共濟，城鄉(xiāng)居民住院報銷比例提高了22個百分點。

特別是在推進醫(yī)保支付方式改革方面，作為中國醫(yī)改的名片，三明市實施的“雙打包”政策成效顯著。

“一方面是縣域醫(yī)保基金打包支付，實行縣域醫(yī)保基金‘總額包干、超支不補、結(jié)余留用’，引導總醫(yī)院（醫(yī)共體）和醫(yī)務人員參與普及健康生活、優(yōu)化健康服務；

“另一方面實施C-DRG（全國按疾病診斷相關分組收付費規(guī)范）打包收付。目前，這一規(guī)范覆蓋病種組數(shù)800組，并配套制定臨床路徑206個，促進了醫(yī)院提高精細化管理水平，實現(xiàn)了同病同治、同效同價，讓老百姓明明白白看病。2020年，C-DRG結(jié)算占比81.6%，節(jié)約醫(yī)療費用6971萬元。”福建省三明市政府副市長張元明在推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗發(fā)布會上總結(jié)道。

在醫(yī)療改革方面，四川大學華西醫(yī)院則以“三醫(yī)聯(lián)動”改革倒逼醫(yī)院管理提質(zhì)增效。該院院長李為民在接受人民網(wǎng)專訪時稱，通過單病種精細化運營管理，以臨床路徑為抓手，合理使用藥品、高值耗材，加強再入院率、平均住院日等精細化管理，提高了醫(yī)療服務收入占比，有效應對和化解了藥品零加成、耗材零加成及DRG付費、DIP付費等對醫(yī)院運營帶來的挑戰(zhàn)。

“此外，通過加強全面預算管理、智慧醫(yī)院建設以及健全績效評價機制等舉措，醫(yī)療質(zhì)量、運行效率、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力和醫(yī)患滿意度也得到了提高。”李為民說。

創(chuàng)新薪酬激勵制度 激發(fā)醫(yī)務人員活力

醫(yī)務人員是醫(yī)改施行的主力，鼓勵和提高醫(yī)務人員積極性，是推動醫(yī)改走向成功的關鍵。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊制全面退出后，如何科學體現(xiàn)和提升醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值，讓醫(yī)生回歸“治病救人”的本職角色？“三明醫(yī)改”在公立醫(yī)院回歸公益性和提高醫(yī)務人員積極性上找到了最大“公約數(shù)”。

福建省三明市梅列區(qū)徐碧街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，醫(yī)務人員工作場景。人民網(wǎng)記者 楊迪攝

黃如欣算了一筆“賬”：三明市針對醫(yī)療行業(yè)特點，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務價格達9次，涉及調(diào)整項目8421項；設立了藥事服務費等項目，醫(yī)療服務收入占比較改革前提高了24個百分點，達42%；實施全員目標年薪制，黨委書記、院長和總會計師年薪制等措施，切斷了個人薪酬與科室收入之間的直接聯(lián)系，使醫(yī)務人員收入增長了2倍，人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務支出的比例由改革前的25%提高到2020年的46%。醫(yī)院運行支出結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，醫(yī)務人員醫(yī)療技術(shù)勞動價值得到了更好的體現(xiàn)。

三明市衛(wèi)生健康委公布的數(shù)據(jù)顯示，2011年，市屬22家公立醫(yī)院在崗職工平均年薪為4.22萬元。2020年，這一數(shù)據(jù)達到13.37萬元。其中，醫(yī)生年均收入從5.65萬元增至16.93萬元，主任醫(yī)師平均年薪29.35萬元，最高達59.8萬元。

激勵和約束并重。令人振奮的激勵背后一定離不開科學、完善的考核機制。“三明在醫(yī)改中，為強化對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，每年對醫(yī)院主要責任人和其他相關責任人進行考核，對醫(yī)院運行情況進行監(jiān)測、分析、評價。”許樹強介紹。

在醫(yī)療過程中，如果醫(yī)院有大處方、大檢查等不合理的超預算行為，需要醫(yī)院自行承擔。如果醫(yī)院用最節(jié)省的方式治好患者，管理好患者的健康，省下來的費用可以結(jié)余留用。這樣一來，老百姓健康水平越好、生病越少，醫(yī)務人員拿的工資反而越高，進入良性循環(huán)。

此外，醫(yī)生可以通過常下基層做健康科普“賺工分”，“工分”轉(zhuǎn)化為工資收入，也從另一層面提高了醫(yī)生的收入水平。對院長的考核結(jié)果也直接影響本院醫(yī)務人員的工資。院長對醫(yī)改政策執(zhí)行得越好，全院醫(yī)務人員拿到的工資就越高。

為了盤活醫(yī)療人才資源，四川大學華西醫(yī)院同樣進行了符合行業(yè)特點的有益探索。

李為民介紹，通過健全醫(yī)務人員培養(yǎng)評價制度，突出實踐能力業(yè)績導向，醫(yī)務人員破“五唯”變“五重”——重醫(yī)德、重貢獻、重水平、重效果、重創(chuàng)新。通過提升醫(yī)務人員福利待遇，為年輕醫(yī)務人員拓寬成長平臺，維護醫(yī)務人員合法權(quán)益，完善醫(yī)務人員安全保障機制，解決醫(yī)務人員職業(yè)生涯發(fā)展的后顧之憂。

“建高地”“強縣域” 推進分級診療落地實施

分級診療是醫(yī)改的重中之重，關系醫(yī)改成敗大局，其目的是在促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局的前提下，讓老百姓實現(xiàn)大病、重病能在本省解決，一般病在市縣解決，頭疼腦熱在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村里解決，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的機制，切實解決人民群眾看病就醫(yī)的突出問題，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性。

福建省三明市尤溪縣總醫(yī)院醫(yī)學影像遠程診斷中心，醫(yī)生對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)送的醫(yī)學影像進行遠程診斷。這一舉措實現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影像檢查達到縣級醫(yī)院診斷水平，既節(jié)省了群眾從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到城關的往返時間和路費，還能快速獲得診斷結(jié)果，提升基層醫(yī)療服務能力。人民網(wǎng)記者 楊迪攝

為此，加快推進分級診療，必須緊緊抓住“建高地”“強縣域”兩個突破口。

如何“建高地”？國家衛(wèi)生健康委醫(yī)管中心副主任翟曉輝在接受人民網(wǎng)專訪時解釋，“建高地”就是要依托高水平醫(yī)院設置國家醫(yī)學中心，發(fā)揮牽頭作用，打造醫(yī)學高峰，引領行業(yè)發(fā)展，增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給，提升整體醫(yī)療服務能力和技術(shù)創(chuàng)新能力。

“建高地”還要推動區(qū)域醫(yī)療中心建設，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源比較緊缺的省份納入試點，完善合作方式、引導機制，提高試點醫(yī)院醫(yī)療服務水平。

“建高地”也要推進臨床專科能力建設，不斷縮小區(qū)域間醫(yī)療技術(shù)能力和專科水平的差距。建設一批綜合服務能力強的臨床專科和臨床專科群，使其成為區(qū)域醫(yī)療中心的支柱，提升不同醫(yī)療機構(gòu)間在醫(yī)療質(zhì)量管理和專科能力建設方面的同質(zhì)化水平。

如果說“建高地”解決的是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的整合、優(yōu)化、擴容的問題。那么，資源擴容后要輻射、下沉、普惠基層民眾，則需通過“強縣域”來實現(xiàn)。

“要切實發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)‘網(wǎng)底’的作用。”談到如何“強縣域”時，翟曉輝強調(diào)，這需要持續(xù)推進縣域醫(yī)療服務和管理能力建設，改善基層基礎設施條件，落實鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，發(fā)展社區(qū)醫(yī)院，推動家庭醫(yī)生簽約服務的開展，當好群眾的“健康守門人”。

在“強縣域”的具體過程中，“醫(yī)共體”模式是經(jīng)過實踐證明的行之有效的路徑。

以三明實踐的緊密型“醫(yī)共體”為例：每個縣組建總醫(yī)院，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由總醫(yī)院全面接管，作為總醫(yī)院分院；健全健康績效考核評價機制，引導醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉；分院在行政村延伸舉辦衛(wèi)生所，實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務一體化；人、財、物高度集中統(tǒng)一，將醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和政府補助經(jīng)費，打包給總醫(yī)院，結(jié)余留用，合理超支分擔；加強對“醫(yī)共體”的績效考核，促進醫(yī)防協(xié)同，推動服務模式從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。

從三明放眼福建全省，緊密型“醫(yī)共體”建設覆蓋了所有縣域。黃如欣表示，通過加大縣域補短板力度，筑牢“網(wǎng)底”，重點加強薄弱專科能力建設，“十三五”期間，福建省縣級公立醫(yī)院床位增幅比省市級高出10個百分點。全省95%的縣域醫(yī)學影像等六大中心建成投用，基層診療人次占比較2015年提高5.3個百分點。

2021年，深化“醫(yī)改”正全面提速提質(zhì)。隨著越來越多成功的醫(yī)改試點經(jīng)驗和創(chuàng)新做法在全國推廣應用，一個更加科學、普惠、便民、高效的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境秩序正在加快形成，為人民群眾帶去更多獲得感、幸福感。