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江蘇省鎮(zhèn)江市，有一對50多歲的夫妻，妻子江某未患有疾病，丈夫許某患有高血壓、糖尿病，但并不嚴重，然而兩人幾乎每天都要去市內(nèi)各大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心開藥，經(jīng)常一天要跑好幾家醫(yī)藥機構(gòu)買藥。在2020年，江某開了120余種藥，價值超過15萬元；許某也開了100多種藥，價值超過23萬元。

夫妻二人為什么要開這么多種藥？更令人匪夷所思的是，這些藥中有很多是根本不能同時服用的。醫(yī)療專家表示，兩人若在一年內(nèi)將這些藥全部吃完，不知要喪命多少回。

隨著警方深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，異常開藥的背后，竟是一個龐大的醫(yī)保詐騙的產(chǎn)業(yè)鏈。近期，江蘇省鎮(zhèn)江市公安局打掉涉及11個省份的20多個醫(yī)保詐騙團伙，揭開醫(yī)保詐騙黑產(chǎn)冰山一角。

一人一年開藥20多萬元100余種

2020年7月，鎮(zhèn)江市醫(yī)保局向公安機關(guān)反映，發(fā)現(xiàn)個別參保人員存在異常開藥情況。經(jīng)初步排查，就發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)江300余人次門診開藥存在無病虛開、有病多開的情況。鎮(zhèn)江市公安局著手深挖，歷經(jīng)1年多時間，揪出20多個相互關(guān)聯(lián)的醫(yī)保詐騙團伙。

最早進入警方視線的，就是許某、江某夫妻二人。2020年，兩人在鎮(zhèn)江各級醫(yī)院開藥數(shù)百種，涉嫌詐騙醫(yī)保基金30余萬元。

通過排查夫妻二人，鎮(zhèn)江警方找到了組織開藥、收藥的藥販李某，繼而又從李某揪出下游倒賣藥品的中間商、銷贓的藥店。李某的公公、丈夫此前因組織開藥、收藥被抓獲刑，可她依然接過公公、丈夫織起的網(wǎng)絡(luò)，繼續(xù)從事這一違法犯罪勾當。

之后，鎮(zhèn)江警方又從這條線索出發(fā)，抽絲剝繭深挖打掉20余個醫(yī)保詐騙團伙。鎮(zhèn)江市公安局刑警支隊政委顧劍介紹，截至今年8月底，鎮(zhèn)江警方已抓獲犯罪嫌疑人180名，收繳涉案藥品約3萬盒，扣押凍結(jié)涉案財物、資金總價值達2000余萬元。

另外，根據(jù)目前掌握的線索，鎮(zhèn)江警方初步研判，至少有分散于國內(nèi)11個省份的100多名中間商、100多家藥店參與倒賣、銷贓醫(yī)保藥品，各地開藥人員規(guī)模更為龐大。

醫(yī)保詐騙獲利驚人。鎮(zhèn)江市公安局潤州分局刑警大隊大隊長傅明成介紹，江蘇鹽城一名中間商，自2014年開始倒藥，7年來不僅養(yǎng)活了一家人，還全款買了7套房產(chǎn)，其中南京3套。在被抓獲的那一天，這名中間商倒賣藥品的凈收益就高達1萬元。

醫(yī)保詐騙從開藥到銷贓形成網(wǎng)鏈

鎮(zhèn)江警方辦理的這起典型案件顯示，醫(yī)保詐騙存在開藥人、藥販、中間商、藥店四個環(huán)節(jié)，一個開藥人可能對應(yīng)多個藥販，一個藥販又對應(yīng)多個中間商，一個中間商對應(yīng)多個藥店，總體呈現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，每一個環(huán)節(jié)都是這張巨大“利益網(wǎng)”的一個節(jié)點。

這些開藥人在醫(yī)院買了藥，并不是自己用，而是加價賣給藥販。藥販將開藥人開的藥收集起來，再加價賣給掌握藥店資源的中間商。中間商將藥分揀、包裝后，再加價銷售給藥店。藥店則通過其銷售渠道，將這些藥賣給普通消費者，只是這些藥品進貨、銷售一般不入賬，而是體外運行。

醫(yī)保詐騙各環(huán)節(jié)利益分成基本固定。顧劍介紹，開藥人自付5%到10%的藥費到醫(yī)院開藥后，一般加價30%賣給藥販，藥販再加價10%賣給中間商，中間商再加價10%到15%賣給藥店。藥店購進這些藥物的價格一般不超過醫(yī)院售價的65%，然后再按市場價或略低的價格售出。

鎮(zhèn)江警方還介紹，開藥人員數(shù)量眾多，部分人員也確實身患疾病。組織開藥的藥販很多是曾經(jīng)從事過藥材經(jīng)營的人員，他們中不少人都是親戚、老鄉(xiāng)。中間商中不少人曾是藥企銷售人員，因此得以掌握大量藥店資源。銷贓藥店則散于全國，以監(jiān)管相對松懈的農(nóng)村地區(qū)藥店居多。

懲治“碩鼠” 不讓“救命錢”被“啃食”

“醫(yī)保基金是老百姓的救命錢，關(guān)系每一名參保人員的切身利益。”鎮(zhèn)江市副市長、公安局局長王文生說，“鎮(zhèn)江公安聯(lián)手醫(yī)保局等部門開展醫(yī)保反詐‘亮劍’行動，就是要將這些肆意‘啃食’醫(yī)保基金的‘碩鼠’一一揪出來。”

去年12月以來，鎮(zhèn)江警方已就此案進行了三次收網(wǎng)行動，目前還在繼續(xù)追查中。顧劍介紹，在公安部指導(dǎo)下，對已掌握的線索，鎮(zhèn)江警方還在深挖，力爭繼續(xù)打深、打透、打徹底。

對于醫(yī)保詐騙，公安機關(guān)依法嚴懲犯罪行為，相關(guān)部門也在進一步加大力度，嚴密監(jiān)管防線。目前，鎮(zhèn)江當?shù)匾丫徒�立打擊欺詐騙取醫(yī)保基金聯(lián)動工作機制出臺實施意見，法院、檢察院、公安機關(guān)將與醫(yī)保、市場監(jiān)管等部門開展更緊密的協(xié)作。

詐騙醫(yī)保基金黑產(chǎn)環(huán)節(jié)多、鏈條長，從這起案件看，遏制醫(yī)保詐騙，一方面，相關(guān)職能部門和醫(yī)院要進一步加強監(jiān)管，遏制無病虛開、有病多開等異常開藥現(xiàn)象；另一方面，藥店銷贓作為關(guān)鍵一環(huán)，必須嚴格藥店藥品銷售溯源機制，全力堵住漏洞。只有管住兩頭，不符合規(guī)定的藥品從醫(yī)院“開不出”、在藥店“賣不掉”，保障人民群眾病有所醫(yī)的“救命錢”才不會成為不法分子覬覦的“唐僧肉”。