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　　故事一

　　有一個養魚場，很大，老板雇了一個養護團隊，專門防止魚苗死亡。老板一開始這么發薪，團隊來的次數越多、發現病魚的數量越多，給的錢越多。結果，老板的支出逐月增加，病魚死魚不斷增多。問什么原因，答復要么是魚池消毒不夠、周邊環境問題，要么就是養魚工人的喂料水平有問題、飼料有問題，所以魚的得病率上升。

　　后來老板改了一下出錢方式——總承包，按照上一年的總支出，比如10萬元，再增加5萬元，花多花少就這么多，最后保證多少魚苗成熟就行。結果，魚死得少了，團隊來得次數也少了。

　　故事二

　　有一個養豬場，請了一位獸醫做防疫。從小豬出生到出欄，獸醫每隔幾天就來一趟，這次要打個疫苗，下次要解決豬耳朵發紅的問題。小豬30斤還沒長到，就已經打了兩三次疫苗了，而且是每頭都打。

　　豬場負責人發現這么下去可不行，防疫成本噌噌漲，于是就改革。防疫支出與總出欄數掛鉤，比如最終有三萬頭出欄，整體承包給獸醫。一共這么多承包費，不管用什么方法，只要能達到這個出欄數就行。結果，一頭豬平均的防疫成本降了一半還不止。

　　故事三

　　有一家KTV，請了一個調音師，負責調適包房設備。一開始，管理方按照調音師來的次數、調的設備數給錢。管理得很細，甚至調音師一個晚上去了幾個房間都算績效。KTV希望的是設備都別出問題，或者少出問題。結果適得其反，出問題的設備越來越多，甚至調音師今天調了這個設備，明天就壞了。

　　KTV調整管理思路，要求調音師不管來幾次，不管調多少設備，反正一年就支付一定數額的費用，要求就是大部分設備保持正常運轉。結果調音師來得次數大大減少了，設備運行得更加順暢了。KTV的保養支出也下來了。

　　當記者問到三明醫改的理念，詹積富講了上面三個故事。

　　故事所揭示的道理，放在三明醫改上，就是：把醫保基金按人頭、年度打包支付給健康管護組織，讓醫務人員的醫療行為價值取向，與老百姓的利益訴求同向而行所得到的利益，大于原來不完全吻合甚至相背所得到的利益，才能讓醫務人員“左手做預防、右手下處方”，從而提升醫保基金的使用效益，真正做到以人民健康為中心。

　　“醫改改什么？要解決的核心問題是什么？就是讓醫療回歸醫學本質，讓醫生回歸救死扶傷的本質。把醫藥從普通商品和消費領域拉回來，把醫院從工廠、企業的定位拉回來。”詹積富說，“醫院不是經濟部門，不宜采用追求經濟利益最大化的市場規則；醫生也不是領計件工資的經濟部門的工作人員，決不能是。”

　　詹積富61歲，一張國字臉，聲音略有沙啞，帶著閩中口音，談到興起，總是猛地擼一下頭發，甚至激動地站起身來。他是福建三明本地人，退休前曾任三明市人大常委會主任、福建省醫保局局長，被外界譽為“三明醫改的操盤手”。

　　今年是三明醫改十周年，本報記者就相關話題專訪了詹積富，揭示出三明醫改的昨天、今天和明天。

　　三明醫改1.0

　　治混亂 堵浪費

　　2012年2月，三明醫改正式啟動。

　　不改不行了。

　　三明人口少、經濟體量小、退休人員比重較高，“未富先老”現象明顯，改革前，醫療費用每年呈現兩位數增長。2011年，全市醫療總費用16.9億元，其中藥品耗材費用10.2億元。職工醫保統籌基金收不抵支2億余元，欠付全市22家公立醫院醫藥費1748萬余元。另一方面，群眾“看病難、看病貴”的問題十分突出。

　　詹積富在福建省藥監部門工作10多年，深知要醫改先藥改。于是，三明第一個動作，是將129種輔助性、營養性且歷史上疑似產生過高額回扣的藥品品規，列為第一批重點跟蹤監控對象。

　　這種藥品被稱為“萬能神藥”，比如有燈盞花素、喜炎平、血栓通、小牛血清、注射復方維生素、參麥（生脈）等。“這些藥療效不確切，價格很確切，且嚴重虛高，主要是用高回扣引導醫生來開，往往占醫院銷售額一半以上，不僅給患者增加了經濟負擔，還帶來身體上的傷害。”詹積富說。

　　措施實施滿月后，原本一直猛漲的醫藥費用立馬回落。當年5月，詹積富看到統計報表時“嚇了一跳”：全市22家公立醫院藥品費用環比下降1673.03萬元。僅此一項，一年就節約下近2億元，補上了醫保基金虧損的“窟窿”。

　　2012年底，三明市職工醫保統籌基金首次結余2200多萬元。2012年以來，三明9年減少藥品耗材支出124.1億元。

　　接下來，取消“以藥養醫”。從2013年2月1日起，全面取消藥品加成，縣級以上醫院藥品零差率銷售，藥品出廠和到病人手上一個價；帶量采購，在保證藥品質量的前提下，實行最低價采購；嚴格落實“一品兩規”“兩票制”和藥品采購院長負責制、提升醫療服務價格等政策，斬斷藥品和醫院之間的利益鏈條。

　　“以前，一方面醫院的科室要創收，醫生要創收，一方面藥品耗材價格虛高、回扣促銷綁架醫療行為，再一方面醫保基金僅限用于看病，沒有用于醫療和健康管護，助長了不正確醫療行為，造成醫療費用大幅度增長和浪費。”詹積富說，這種內外部因素都有強大的動力把醫藥總收入做大，導致藥品耗材只用貴的不用對的，檢查化驗項目越多越好。

　　三明第一階段的醫改，通過整治回扣和不正確醫療行為，讓患者真正受益了。

　　2017年的一天，時任將樂縣醫院副院長黃林新在做完一次骨科手術后，打電話和詹積富分享了一件喜事：過去用于骨科手術固定的髓內釘，平均費用為1.7萬元，此時下降到9500元至9700元；手術費用從1400多元上漲到2000元左右；患者自付部分則從1.2萬元下降到6000元。

　　三明醫改2.0

　　建章程 立制度

　　“看病難、看病貴是末端表現，根本問題在哪里？就是把‘按勞取酬’機械地引入了醫療體系、醫療機構，吃虧的是誰？老百姓。”詹積富說，“這樣一來，沒有病人要制造病人，有了病人要開發病人，希望病人越多越好。因為只有這樣，醫生、醫院的收入才會高。”

　　于是，三明醫改第二階段是讓醫療回歸醫學本質——救死扶傷。“醫生不能拿回扣，有病治病，沒病不會說你有病，該做什么檢查就做什么檢查，該吃什么藥就吃什么藥，該治療幾天治療幾天，回歸醫學本質。”詹積富說，2020年全市人均醫療費用1678元，為全國平均水平的一半。

　　這個果種因于2013年。那年，三明開始推行院長年薪制，試行醫師、技師年薪制，提升陽光收入水平，將醫院工資總額與藥品耗材、檢查化驗、床位收入等脫鉤。

　　公立醫療機構的書記、院長、總會計師的工資由政府進行考核并發放，醫院職工診查、護理、手術、治療、藥事服務費等專業服務在收入計算中的比例得以提升。至2020年，三明二級以上公立醫院院長平均年薪在30萬元以上；醫生平均年薪超過20萬元，是改革前的兩倍還多。

　　提升醫務人員收入，錢從哪兒來？“將上一階段藥品耗材擠壓出來的水分，在醫院總收入增長幅度控制在8%左右的情況下，通過提高醫療服務收費轉化為醫院的合法收入。”詹積富說，用這種“騰籠換鳥”的方式動態理順了醫療服務價格，逐步優化了醫院收入結構。

　　2012年至今，三明先后進行了9次醫療服務價格調整，共調整8421個項目，其中調高6966項、調低1455項。

　　“2013年，我們醫院對所有醫生實行年薪制后，將工資總額50%左右的‘大蛋糕’給了醫生，用年薪制‘買斷’醫生的處方權，杜絕醫生桌下的‘灰色回扣’，做大桌上的‘陽光年薪’。”時任尤溪縣醫院院長楊孝燈說。

　　2015年，三明市進一步完善公立醫院薪酬制度，對全市縣及縣以上公立醫院實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，將護理和行政后勤人員全部納入目標年薪管理，突破人事編制與聘用的界限，實行同工同酬。年薪計算由基礎工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成，徹底打破了人員工資與科室創收掛鉤的分配模式。

　　2015年，世界衛生組織專家團來三明市調研。在匯報會上，時任尤溪縣中醫醫院內科主任醫師毛祖冠說：“未實行醫生年薪制之前，我一個月獎金、績效加起來，可以拿6000多元，一年就是7萬多元。實行醫生年薪制后的2014年，我的績效考核為80分，拿到20多萬元年薪。”

　　同時，“醫院對醫生醫療檢查、用藥、治療‘三合理’等制定了績效考核指標。醫生開大處方的事情，基本上被遏制了。”毛祖冠說。

　　據最新數據，三明市公立醫療機構全員職工平均收入，從2011年的4.22萬元，提高到2020年13.37萬元，提升了3倍多。

　　三明醫改3.0

　　治未病 保健康

　　三明醫改的第三階段是以健康為中心，構建健康保障體系，以老百姓不得病、晚得病、少得病為依歸。

　　老百姓越健康，醫生收入越多，怎么實現？“醫保基金按人頭年度打包之后，交給總醫院，你要盡可能保證居民健康才能結余更多的錢。”詹積富說。

　　2017年，三明拓展改革路徑，組建醫共體，將縣域內醫保基金打包給縣總醫院，實行“超支自負、結余留用”，讓總醫院擔負起為居民健康負總責的職責。

　　在此基礎上，將市縣兩級醫院醫護人員的收入和下基層坐診、健康管理、疾病防控、宣講等掛鉤，實現“讓群眾不得病、晚得病、少得病，醫生護士一樣拿高薪”，有效推動醫療資源下沉和分級診療落到實處。

　　2018年的一天，詹積富在將樂縣總醫院看到，院方在使用居民健康管理系統和健康“大數據醫生”。在康復管理部會診中心，醫生張偉通過互聯網分級診療平臺，對白蓮分院93歲的患者張招妹進行會診。通過遠程心電、遠程影像診斷，張偉很快開具了診斷書。

　　同一天，將樂縣總醫院漠源分院的醫生李莉瓊，帶著健康檢查一體機來到漠源村，給75歲的患者廖壽英看病。不一會兒，在機器上，廖壽英的體溫、血糖、血壓、血氧、尿常規、心電圖等數值便彈出，第一時間上傳到縣總醫院的健康管理中心，實現居民健康檔案的實時更新。

　　“三明市263萬人，每個人都知道我的健康是哪個單位管。每個總醫院也知道自己管多少人。”詹積富說，在這樣的體系下，“管醫療、管治病是最笨的選擇，要讓居民不生病，讓老百姓健康才是最高級的做法”。

　　比如，將樂縣總醫院為縣域內慢病患者印制了“三處方”，分發到各分院和村衛生所，由基層醫生、健康管護團隊結合患者實際開具給患者。黃潭鎮將溪村村醫廖步其說：“我們現在不僅負責做好患者日常血壓、血糖的監測，更要關注患者每天喝多少水，吃的是什么，有沒有運動。這些管好了，慢病病程自然會延緩，大家的健康壽命就更長了。”

　　確實長了。目前三明市人均預期壽命80.02歲，高于全國、全省人均預期壽命。

　　“縣鄉村一體化的總醫院就像汽車的底盤車架，正向健康激勵的崗位年薪制加上醫保基金按人頭年度打包，就像方向盤和發動機，三者缺一不可，構成了促成多方（政府、醫院、醫生醫保、醫藥、個人）行為變革、實現以健康為中心的一部完整車子。”詹積富這樣總結道。