關(guān)口前移主動(dòng)施策，終結(jié)結(jié)核病流行
7400萬人
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000—2021年，全球?qū)Y(jié)核病的治療、對結(jié)核病和艾滋病雙重感染者的治療，共挽救了7400萬人的生命。這也得益于新技術(shù)、新藥物和治療方案的使用。
過去3年，當(dāng)大家聚焦新冠肺炎疫情時(shí)，另一種古老的傳染病卻在卷土重來。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2022年全球結(jié)核病報(bào)告》（以下簡稱《報(bào)告》）顯示，2021年，全球結(jié)核病發(fā)病率下降趨勢發(fā)生逆轉(zhuǎn)，在多年以年均2%的比例下降后，2021年結(jié)核病發(fā)病率較2020年增加了3.6%，防控形勢不容樂觀。全球結(jié)核病防控為何會(huì)出現(xiàn)停滯甚至逆轉(zhuǎn)？要控制好結(jié)核病，還需在哪些方面下功夫？近日，在北京大學(xué)舉辦的“堅(jiān)定目標(biāo)，推進(jìn)終止結(jié)核病的國際承諾”研討會(huì)上，相關(guān)專家圍繞《報(bào)告》內(nèi)容以及如何實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病目標(biāo)等問題進(jìn)行了探討。
全球結(jié)核病、耐藥結(jié)核病患者數(shù)雙增長
結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌（也稱結(jié)核桿菌）引起的慢性傳染病，分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核病，而肺結(jié)核約占80%—85%。除頭發(fā)、牙齒、指甲外，人體其他組織和器官都可能受到結(jié)核桿菌的侵犯。結(jié)核病在全球主要死因中排第13位，它也是艾滋病病毒（HIV）感染者的主要死因之一以及與抗菌素耐藥相關(guān)的主要致死性傳染病。不過，目前絕大多數(shù)結(jié)核病患者是可以被治愈的，在康復(fù)后，也不會(huì)再傳染其他人。
《報(bào)告》估算，2021年，全球新發(fā)結(jié)核病患者1060萬人，較2020年增加4.5%；耐利福平結(jié)核病新發(fā)病例45萬例，較2020年增加了3%；2021年，全球160萬人死于結(jié)核病，回到2017年水平。這也是多年來，首次報(bào)告結(jié)核病患者數(shù)、耐藥結(jié)核病患者數(shù)、死亡人數(shù)均有增加。
全球結(jié)核病防控為何會(huì)出現(xiàn)停滯甚至逆轉(zhuǎn)？在“堅(jiān)定目標(biāo)，推進(jìn)終止結(jié)核病的國際承諾”研討會(huì)上，世界衛(wèi)生組織駐華代表處技術(shù)官員陳仲丹博士說，新冠肺炎大流行，對獲得結(jié)核病診斷、治療以及結(jié)核病負(fù)擔(dān)產(chǎn)生了影響。其中，一些結(jié)核病常規(guī)檢測、治療和診斷服務(wù)的可及性、可獲得性受到影響。在發(fā)展中國家和欠發(fā)達(dá)地區(qū)，相關(guān)人員、經(jīng)費(fèi)和設(shè)備持續(xù)投入力度也有所減緩。
《報(bào)告》顯示，在全球?qū)用妫略\斷的結(jié)核病報(bào)告病例數(shù)從2019年到2020年減少18%。盡管2021年新確診人數(shù)從2020年的580萬人回升至640萬人，但仍然遠(yuǎn)低于疫情前水平。據(jù)估算，2021年有420萬例結(jié)核病患者未被診斷，或診斷后未向國家相關(guān)部門正式報(bào)告。也就是說，結(jié)核病例診斷報(bào)告減少說明沒有得到診斷、治療的結(jié)核病人數(shù)量增加。沒有得到治療，導(dǎo)致結(jié)核病死亡人數(shù)增加；沒有得到診斷，疾病在社區(qū)內(nèi)傳播率提高，隨著時(shí)間推移，結(jié)核病發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加。
根據(jù)聯(lián)合國結(jié)核病高級別會(huì)議2022里程碑目標(biāo)，2018年到2022年要治療4000萬名結(jié)核病患者，治療耐多藥、耐利福平結(jié)核病患者150萬人。陳仲丹說，截至2021年底，全球治療了2630萬名患者，僅完成目標(biāo)的66%；治療耐多藥、耐利福平結(jié)核病患者不到65萬人，完成率僅43%；研發(fā)經(jīng)費(fèi)不到全球目標(biāo)每年20億美元的一半，僅每年9億美元。
主動(dòng)篩查+預(yù)防性治療創(chuàng)建無結(jié)核社區(qū)
《報(bào)告》顯示，2021年，我國估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為78萬，較2020年下降了7.4%。結(jié)核病發(fā)病率由2020年的59/10萬減少至2021年的55/10萬，但新增耐藥結(jié)核病患者1.68萬人。
“如果按照現(xiàn)有的傳統(tǒng)模式開展結(jié)核病防控，我國實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病流行的目標(biāo)難度不小，可能要到2087年才能實(shí)現(xiàn)。”中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心主任趙雁林說，要實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)，亟須創(chuàng)新手段、綜合施策，其中很關(guān)鍵的一步就是“關(guān)口前移”，采取主動(dòng)發(fā)現(xiàn)措施，對亞臨床期結(jié)核病患者和新近感染者給予早期干預(yù)。
研究顯示，在通常情況下，人暴露在有結(jié)核桿菌的環(huán)境下，約有30%的人會(huì)被感染。在感染人群中，約有60%的人會(huì)呈潛伏感染狀態(tài)，如果這個(gè)人有HIV感染、免疫缺陷等，每年發(fā)病概率約增加10%。在通常情況下，如果一個(gè)人感染了結(jié)核桿菌，其一生中發(fā)病概率為5%—10%。
結(jié)核病是傳染病，潛伏感染是指宿主感染了結(jié)核桿菌，但在臨床上并未表現(xiàn)出有結(jié)核病的證據(jù)。為減少和避免結(jié)核病在社區(qū)中傳播，需要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。
如何才能實(shí)現(xiàn)主動(dòng)篩查+預(yù)防性治療？這就需要對已發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病人所密切接觸的重點(diǎn)人群進(jìn)行篩查。比如5歲以下兒童、HIV感染者、糖尿病患者、長期使用免疫抑制劑、免疫缺陷等人群一旦感染結(jié)核桿菌，更易發(fā)病。還需在新生入學(xué)、新職工入職體檢等重點(diǎn)時(shí)段，進(jìn)行結(jié)核病檢查等，盡早發(fā)現(xiàn)亞臨床期和新近感染者等。“這就減少了后續(xù)的社區(qū)傳播。”趙雁林強(qiáng)調(diào)。
現(xiàn)在，居民多數(shù)在社區(qū)里居住。中國疾控中心在2022年9月發(fā)布了《無結(jié)核社區(qū)行動(dòng)方案（2022—2027年）》，擬通過設(shè)置無結(jié)核社區(qū)項(xiàng)目點(diǎn)，在項(xiàng)目點(diǎn)實(shí)施“三篩、兩管、一動(dòng)員”，即主動(dòng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，加強(qiáng)耐藥結(jié)核病患者篩查、高危人群結(jié)核病感染檢測，規(guī)范結(jié)核病和耐藥結(jié)核病治療管理、推廣預(yù)防性治療管理，通過政府倡導(dǎo)及公眾宣傳在全社會(huì)動(dòng)員等措施，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目點(diǎn)發(fā)病率于2025年、2027年分別下降50%、90%的目標(biāo)。
無結(jié)核社區(qū)是指在一定時(shí)期內(nèi)，社區(qū)常住人口結(jié)核病發(fā)病率低于10/10萬。趙雁林說，從社會(huì)基本單位的社區(qū)開始，由點(diǎn)到線再到面，從創(chuàng)建無結(jié)核社區(qū)逐步到無結(jié)核區(qū)縣，再到無結(jié)核城市、無結(jié)核省、無結(jié)核國家，“這是實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病目標(biāo)的中國路徑”。
新技術(shù)、藥物、治療方案不斷涌現(xiàn)
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000—2021年，全球?qū)Y(jié)核病的治療、對結(jié)核病和艾滋病雙重感染者的治療，共挽救了7400萬人的生命。這也得益于新技術(shù)、新藥物和治療方案的使用。其中，世界衛(wèi)生組織推薦的快速分子診斷技術(shù)，可使患者得到早期和準(zhǔn)確診斷，基于生物標(biāo)志物的結(jié)核病診斷技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助識(shí)別數(shù)字胸部X線影像學(xué)篩查結(jié)核病、新型氣溶膠捕獲技術(shù)等結(jié)核病診斷檢測技術(shù)不斷涌現(xiàn)；世界衛(wèi)生組織2022年評估并推薦了三種基于新抗原的結(jié)核桿菌感染皮膚試驗(yàn)方法，其性能優(yōu)于傳統(tǒng)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)。截至2022年9月，有16種疫苗正進(jìn)行臨床試驗(yàn)，還有26種抗結(jié)核藥物進(jìn)入Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅲ期臨床試驗(yàn)，其中2種已進(jìn)入藥物監(jiān)管機(jī)構(gòu)快速審批通道。
今年5月，我國結(jié)核病領(lǐng)域第一個(gè)1.1類創(chuàng)新藥——舒達(dá)吡啶片已進(jìn)入臨床Ⅲ期研究。在基礎(chǔ)研究方面，全球健康藥物研發(fā)中心科研團(tuán)隊(duì)聯(lián)合深圳市第三人民醫(yī)院，及深圳國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、結(jié)核病聯(lián)盟的科研團(tuán)隊(duì)，揭示了蛋白激酶IGF1R/IR抑制劑有治療結(jié)核病的潛在功效，并證實(shí)了將針對ATP依賴酶的新藥篩選引入結(jié)核病新療法的可能等。
趙雁林表示，實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病流行的目標(biāo)，需要主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并對高危人群給予預(yù)防性治療，引入新的工具比如新藥物、新疫苗、新診斷方法，以及提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)可及性等。單一的任何一項(xiàng)干預(yù)措施，都不能如期實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病流行的目標(biāo)。人們需要用創(chuàng)新的手段，采取綜合的措施。（記者 李 禾）
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