事關大病保險！《天津市大病保險辦法》公開征求意見
人民網北京6月13日電 （記者楊迪）據天津市人民政府新聞辦公室微信公眾號消息，日前，天津市醫療保障局發布公告，對《天津市大病保險辦法》及實施細則公開征求意見！征求意見稿中明確了大病保險的籌資標準、享受待遇、起付標準確定。
天津市大病保險辦法公開征求意見稿中明確——
籌資和待遇
參保人員無需額外繳納大病保險費用，按規定享受基本醫療保險待遇期間，納入本市大病保險保障范圍。
本市城鄉居民大病保險按照每人每年一定額度標準進行籌資，具體按照城鄉居民基本醫療保險年度參保人數和籌資標準從城鄉居民基本醫療保險基金中劃出。本市建立城鄉居民大病保險資金，實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，單獨核算。
本市職工大病保險不單獨籌資，實施職工大病保險所需資金從職工基本醫療保險基金中列支。
參保人員發生的住院、門診特定疾病、門（急）診高額醫療費用，按本市醫保相關政策報銷后，年度累計個人負擔的政策范圍內醫療費用超過大病保險起付標準以上部分，納入大病保險保障范圍。
大病保險起付標準原則上根據本市上一年度發布的全市居民人均可支配收入的50%確定。大病保險支付比例按照醫療費用高低分段制定。
本市實施大病保險傾斜支付政策。對于符合規定的醫療救助對象，大病保險起付標準降至普通參保人員的50%，報銷比例在普通參保人員各段報銷基礎上提高5個百分點，并不設封頂線。
市醫療保障行政部門會同市財政等相關部門根據經濟社會發展和大病保險制度運行情況提出大病保險籌資標準和待遇標準的具體方案和調整方案等相關政策，報市人民政府批準后執行。
實施細則如下——
《天津市大病保險辦法》實施細則
（公開征求意見稿）
為貫徹落實《天津市大病保險辦法》（津政辦發〔2023〕*號）（以下簡稱《辦法》），進一步完善本市城鄉統一的大病保險制度，健全多層次醫療保障制度體系，現就《辦法》實施細則制定如下：
第一條 本市城鄉居民大病保險按照每人每年75元的標準進行籌資，以后根據工作需要適時調整并向社會發布。
第二條 參保人員按規定參保繳費并享受基本醫療保險待遇期間，納入大病保險保障范圍。中斷繳納基本醫療保險費期間，大病保險待遇判斷條件與基本醫療保險保持一致。
第三條 規范大病保險支付范圍，參保人員發生的政策范圍內個人負擔費用包括政策范圍內個人承擔的起付標準、個人增負、個人自付、超最高支付限額等部分。
第四條 自2024年起，大病保險起付標準根據我市統計部門上一年度發布的全市居民人均可支配收入確定，具體由市醫保中心確定并向社會公布。本市大病保險封頂線為30萬元，報銷比例分段設置，其中，起付標準至10萬元（含）報銷比例65%，10萬至20萬元（含）報銷比例70%；20萬至30萬元（含）報銷比例75%。
第五條 本市符合規定醫療救助對象享受大病傾斜支付待遇。符合規定的醫療救助對象包括本市特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員（包括低收入家庭成員）以及符合本市規定的其他特殊困難人員。
第六條 市醫保中心與中標的商業保險機構簽署城鄉居民大病保險協議，明確雙方權利和義務。協議期限原則上為3年。因違反協議約定，或發生其他嚴重損害參保人員權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。
第七條 中標的商業保險機構按照要求配備的承辦和管理力量與市醫保中心融合辦公，進一步加強專業能力建設，提高管理服務效率，為參保人員提供更加高效便捷的服務。
第八條 中標的商業保險機構承辦城鄉居民大病保險的保費收入，按照規定免征增值稅和保險業務監管費。
第九條 中標的商業保險機構盈虧率，具體按照當年城鄉居民大病保險籌資總額的5%執行。盈利率在5%（含）以內的部分由商業保險機構留用，5%以上的部分全部返還城鄉居民基本醫療保險基金；虧損率低于5%（含）的部分全部由商業保險機構承擔，高于5%以上且因醫保政策調整等原因產生政策性虧損的，由城鄉居民基本醫療保險基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例在協議中載明，屬于非政策性因素產生虧損，全部由承辦商保機構承擔。
第十條 市醫保中心應按協議約定將城鄉居民大病保險資金劃撥給承辦商保機構，并做好年度清算工作。承辦商保機構應當對城鄉居民大病保險資金實行單獨記賬、獨立核算。
第十一條 城鄉居民基本醫療保險參保人員發生的墊付醫療費用，經審核應由大病保險支付部分，由城鄉居民大病保險服務中心確認后，依據醫保經辦機構提供的社會化發放信息，實行社會化發放。
第十二條 本市職工醫保人員因病住院（含門診特定疾病）、門急診治療發生的高額醫療費用，實施“一站式”聯網結算，個人只需承擔應由本人負擔的費用，應由大病保險支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫藥機構結算。
第十三條 定點醫藥機構應當及時完整上傳參保人員發生的全部醫療費用，準確分割基本醫保、職工大額救助、大病保險和醫療救助等相關費用。大病保險醫療費用由醫保經辦機構連同基本醫療保險及其他相關醫療費用一并審核支付。
第十四條 市、區醫療保障行政部門要加強實施大病保險工作的指導，及時研究解決工作中的新情況新問題，不斷完善大病保險制度。要通過日常抽查等方式進行監督檢查，及時查處違法違約行為。要加強大病保險的政策宣傳解讀，提高群眾對政策的知曉度。
第十五條 市醫保中心要建立健全相關制度和機制，加強對承辦商保機構的績效評價和風險防范，強化對承辦商保機構招標承諾事項兌現情況的跟蹤落實，及時向市醫保局報告城鄉居民大病保險運行、資金清算、招標等工作情況。承辦商保機構要發揮專業優勢，切實加強內部控制和費用審核，提升經辦服務效能。
第十六條 本細則自2023年9月1日起施行，有效期五年。之前規定與本細則規定不符的，按照本通知規定執行。
社會公眾可在2023年7月14日18:00前，對征求意見稿提出修改意見。
通過電子郵件反饋意見請發至：sybjdybzc@tj.gov.cn
通過信函方式反饋意見，請郵寄至：天津市南開區咸陽路81號市醫保局待遇保障處，并在信封上注明“天津市大病保險辦法及實施細則征求意見”字樣。
