(健康中國 奮發有為)
看,那孩子眼中有了光
本報記者 熊 建 王美華
佳佳(化名)的手機被限制使用了。
由于之前出現自殘行為和自殺傾向,14歲的佳佳已經在北京安定醫院住院治療半個多月了。
“乖巧、懂事、聽話。”無論是門診醫生、精神科大夫,還是心理治療師、責任護士,在談起佳佳時,總是如此評價。
但佳佳還是違反了醫院的手機管理制度,故意的。
手機風波
“在我們的印象中,佳佳是個特別乖巧懂事的孩子,對治療、護理特別配合。”佳佳的責任護士谷艷燕說,“這一次,她故意違反手機使用要求,大家都感覺很意外。”
為了保護患者的隱私,在北京安定醫院住院的患者,手機的攝像頭都是被封起來的。每天使用手機的時間也有規定,比如晚上不能用。
“我們每天中午、晚上把大家的手機拿過來一起充電,但那天出了點小意外。”谷艷燕說,“不知什么原因,沒給佳佳的手機充上電。”
佳佳拿到手機后發現了這件事,但沒有表示不滿。護士向她解釋,想要幫她再充一下,但佳佳拒絕了。
回到病房的佳佳私自把手機攝像頭解封,拍了病友的照片,還發了朋友圈。隨后,她的手機被限制使用。
“值班護士并沒有責備她,而是委婉地解釋了為什么不能隨便拍照,佳佳說:‘好的,我知道了。’當天晚上我去發藥,發現她的眼圈有點紅。我問她怎么了,她說沒事,我猜測可能是手機的事,就說你別有負擔、不用放在心上。”谷艷燕回憶,“她說:‘我知道了,沒事。’我感覺到她心里有很多想法,但不和我們溝通。”
過了幾天,谷艷燕發放手機給佳佳時,借機和她聊了幾句:“那天手機沒充上電,你是不是不高興了?手機沒充上電,確實是我們工作的失誤,但絕不是故意的。那天我們確實是太忙了,可能沒插好線。這件事也提醒我們,以后充電的時候,應該檢查一下是不是真充上了。”
“當時我跟佳佳說了一句話——‘沒有手機是不是特別沒有安全感?我也一樣。’”谷艷燕說,“佳佳的表情一下子變了,沒有像上次提到手機時那么警惕了。我想,她需要的可能是我們和她‘站在一起’。”
這之后,護士們與佳佳交流的時候發現,她的警惕性、戒備心都有明顯減輕。
“提線木偶”
“手機風波”聽起來事兒不大,但卻是佳佳治療瓶頸的表現。
“佳佳的家長說,她自幼乖巧懂事、善解人意,很在意別人的感受,不會拒絕,不爭不搶。因為手機被收一事,佳佳自責愧疚,說兩句話就開始哭泣,覺得對不起父母、對不起醫護人員,甚至出現自殺自傷觀念。”佳佳的主管醫生、精神科大夫鄧雁楠說,“問她為什么想自殺,她說因為煩躁,無法排解情緒,只能想到這個辦法。”
這讓鄧雁楠想起佳佳剛來醫院時的情況——左胳膊內側有多道傷痕,都是自傷所致。
為什么會這樣?
“怎么都學不會函數和‘浮力’,放棄覺得對不起老師和父母對自己的期許,整宿睡不著覺,我形成了巨大的精神內耗。”佳佳曾在作文中如此寫道。
從表面看,佳佳可以說是“別人家的孩子”:學習好,成績能排班里前五名;興趣廣泛,喜歡辯論、演講;作為班長,威望高,同學們冠以“媽媽”“老師”的稱號……與此同時,佳佳家庭氛圍和諧,父親雖不常在家,但父母很恩愛,對佳佳很關心。
可佳佳總覺得自己像“提線木偶”。
去年5月,沒來由地,她開始出現情緒低落、煩躁現象,經常想哭,甚至出現自殘行為。兩三個月后逐漸自行緩解了。
今年4月,上初二的佳佳臨近小中考時,病情復發,焦慮、煩躁、失眠、幻聽、手抖……她覺得“世界是假的,其他人都是虛構的,活著沒意思”。在種種負面情緒的推動下,終于有一天,她站到了18樓樓頂……
一個多月后,記者在醫院見到了佳佳。此時,她談吐流暢,表現得落落大方。“我現在情緒比較平穩了,不會因為一些風吹草動、一些很小的事情就不停擔心、不停焦慮,也沒有自殘自殺的沖動了。”佳佳說。
“藥療”+“話療”
改善是怎么發生的?
“氟西汀40毫克、碳酸鋰0.125克、阿立哌唑2.5毫克……”端倪就在佳佳的用藥方案中。
“在存有強自殺觀念和行為的青少年抑郁癥患者的藥物治療過程中,我們會聯合碳酸鋰作為增效劑使用,起到穩定情緒和預防自殺的作用。”北京安定醫院抑郁癥治療中心病區主任沙莎說,“隨著藥物治療的推進,和對患者心理狀態和家庭結構的充分評估,我們可以逐漸確認屬于該患者的個性化、綜合的治療方案,所以一味加大藥物用量并非是唯一的治療途徑,心理工作也許能幫患者釋放一部分負面情緒。”
基于這種考慮,佳佳住院后,每周接受兩次個體心理治療,每天接受一次團體心理治療。
“我與佳佳共同商討治療目標為:面對壓力時能夠不再焦慮、自殘,擺脫自殺念頭,情緒穩定,重拾學習興趣。”張歆鈺是佳佳的心理治療師,“她給我的第一印象就是乖乖女,聽話、有禮貌,不輕易表露內心想法、對周圍環境較為合作但又保持著警惕。”
團體治療印證了張歆鈺的觀察。
佳佳在團體中表現得積極、配合、主動,認真完成每個活動內容,游戲過程中能夠照顧伙伴的感受和情緒,發言積極正面,善于反思。“治療師感受到這個孩子善于察言觀色,有點討好,顯得‘成熟’,與實際年齡不符。”張歆鈺說,“她在扮演一個好孩子的角色。”
對此,在個體治療中,張歆鈺采用開放式提問,進行共情性傾聽,給佳佳提供穩定的治療空間,同時收集她的基本信息及成長歷史。經過反復的、有技巧的溝通,佳佳在第五次治療中“破防”了,終于將內心深處的“秘密”說了出來。
14歲的天空
“我是充滿矛盾的個體,在某種程度上我是一個比較脆弱的人,比如經歷一些小事情,我容易崩潰、容易哭。但是在某些情況下,我又是一個比較堅強的人,在面臨一些大事的時候,我總能挺過去,還能安慰周圍一些人,包括我的家長。”佳佳在不久前的一次談話中如此剖析自己。
通過與佳佳和她家人的反復溝通,心理治療團隊發現,在佳佳的成長環境中,有很多不安因素在影響著她。
家庭雖然和諧,但在佳佳小時候,父親一年回來的次數屈指可數,還愛講大道理,讓佳佳感覺“像老師教育學生”,父女一直親近不起來。由于常年無人可傾訴,母親有什么事和煩惱都會和佳佳說。佳佳覺得自己雖然懂事,但也還是個孩子,有些事是消化不了的。因此,“每次放學之后,我都想在學校多停留一會兒,不愿意馬上回家,不愿意跟父母講我在學校發生的事情,我怕他們會以關心的名義來約束我。”佳佳說。
在學校雖然受到同學尊重,但佳佳小學時人際關系不太好,還有過一次不愉快的經歷。上初中后,佳佳與同學人際關系變好,但覺得這種關系虛假,不想深入交往。同時,隨著學習難度增加,佳佳開始感到壓力大,注意力不能集中,“每次考試考不到理想的分數,都會覺得對不起老師,對不起家長。”
無法排遣的種種壓力,無處傾訴的煩悶,壓垮了才14歲的佳佳。
說破無毒
“患者是真正的老師。在診治過程中,患者的表述可能遠遠超出我們原本的理解。這是敘事醫學強調的理念。”沙莎說,“10多年前,敘事醫學引入中國的時候,很多綜合醫院的科室都在開展敘事醫學和敘事護理的工作。精神衛生專業是開展敘事醫學的肥沃土壤。”
敘事醫學注重在治療過程中讓患者的負面情緒得以釋放,說破無毒。沙莎表示,在診療過程中,不僅需要醫者和患者加強溝通,還需要醫療團隊內部不同專業之間加強溝通。
“現實中,精神科醫生和心理治療師之間是有學科壁壘的,彼此不了解對方的理論體系和工作方式。”沙莎分析道,“精神科醫生是理性的,制定并引導患者接受治療方案,類似‘父親’的角色;心理治療師類似‘母親’的角色,是讓患者充分表達情感體驗的,是溫暖、理解、尊重患者。”
基于此,沙莎帶領團隊在北京安定醫院抑郁癥治療中心五病區開展了“敘事醫學背景下的精神心理聯合查房”。“在查房過程中,充分呈現患者的故事,以及精(神)、心(理)、護(理)不同視角下的醫者故事。結合精神病學、心理學、敘事醫學理論對患者進行診療分析,制定護理策略。”沙莎說。
對此,北京安定醫院精神科醫生于紅曄深有感觸。
“以前,精神科對心理治療的重視程度不高,我們發現有一部分患者很難治——無論方案怎么調、用藥怎么改,患者始終不能恢復得很好,我們只好把這部分患者歸為難治型患者。”于紅曄說,“這些年,隨著大家對心理治療重視程度的提高,再加上精、心、護聯合查房工作模式,我越來越意識到,其實那部分難治型患者是合并了復雜的心理問題,單純靠藥物手段,工作難度很大。”
對此,沙莎總是提醒大家,一定要理解患者行為背后的內心活動。
“一次有家屬反映孩子打了自己。如果不深入與患者聊,很容易認為患者情緒不穩定、沖動,可能就會加大用藥量把患者情緒‘壓’下來。”于紅曄說,“但如果深入了解這個孩子的內心活動,就會發現當時他跟媽媽求助,說我很壓抑,帶我去看醫生吧。他媽媽說你裝什么病,是不是不想上學?如果理解孩子心理的話,治療方案是不是會不一樣?”
因此,于紅曄的結論是,找到患者背后的心理行為根據,就能引導患者朝著更好的方向走,“精神科跟心理科必須聯合”。
畫出內心
護士和患者連接最緊密,負責執行醫囑,受患者干擾最大,他們的情緒也特別容易影響到患者。因此,在五病區,護理團隊也被賦予了敘事醫學要求的傾聽、共情要素。
自從手機事件發生后,谷艷燕小心翼翼地照顧佳佳,總想著怎么獲得她的信任,走入她的內心。轉機,在“六一”活動中出現了。
當時病房買了許多玫瑰花進行布置。有一位患者找到谷艷燕說要玫瑰花。谷艷燕把一朵玫瑰花上的刺剪下去后給了她。
過了一會兒,谷艷燕發現她雙手空空,“原來是佳佳托這位病友來要的。”她說,這讓她覺得佳佳有了進步,“剛入院的時候,佳佳不會表現出喜歡什么,更不會拜托別人幫自己,這說明她開始表達自己的意愿了。”
護士長劉君也發現了佳佳的進步,她是從佳佳的畫里看出來的。
佳佳畫了自己和3位病友的卡通形象,“有個女孩總抱著一個小熊,另一個女孩喜歡折星星,還有個女孩每天寫日記。”劉君指著畫說,“佳佳都畫出來了,說明她對每個人觀察得都很細致。”
其他3位患者性格都比較外向,喜歡黏著護士。“佳佳把自己和她們畫在一起,說明她敞開了內心,不再封閉自己的感情。”劉君說,“活動結束之后,我看到她拉著另外一個小女孩說話,眼睛在放光,這是我頭一次看到她眼里的光。”
螺旋上升
截至記者發稿時,佳佳出院了。
“我是一個喜歡把事情全靠自己去處理的一個人,但是那天我的心理治療師跟我說,在醫院你還有醫生,還有心理治療師,還有護士姐姐,還有這么多朋友陪著你。我感觸蠻深的,對他們我真的可以無話不談,就連最不想為人知的秘密,都可以跟我的心理治療師全盤說出去。”佳佳出院前在與沙莎的一次對話時如此表達。
“打開醫患關系的鑰匙就是真誠。”北京市醫管中心基礎運行處林麗云表示,“在敘事醫學的指導下,醫護人員所要做的,是真誠表達自己,走進患者內心,讓他們發現自己不需要那么敏感、能表達內心的需求,就能取得很好的診療效果。”
“當然,我們必須做好心理準備,允許患者隨時回來。哪怕患者一出院就復發也沒關系,患者回來后,我們再繼續努力。”沙莎說,如果抱著畢其功于一役的想法,不僅會讓患者感到壓力、內疚、自責,醫生也容易產生倦怠、挫敗感,“醫者自己心態要穩定,才能有正能量去影響患者。經過反復的調整、引導,患者慢慢會變得越來越好,這是一個螺旋式上升的過程。”