國家醫保局：2022年通過智能監控拒付和追回醫保資金38.5億元
人民網北京9月3日電 （記者喬業瓊）國家醫保局官網近日發布《對十四屆全國人大一次會議第6291號建議的答復》顯示，2022年，全國各級醫保部門通過智能監控拒付和追回醫保資金38.5億元。
2019年-2021年，國家醫保局在全國32個城市開展智能監控示范點建設。在總結試點工作的成效和經驗的基礎上，推動全國各地醫保部門依托全國統一的醫保信息平臺，充分運用醫保智能監管子系統，推進智能審核和監控工作，通過智能監控的推廣應用，實現醫院端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管的全流程防控。智能監管子系統已在全國 32個省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保部門上線運行，覆蓋全國9成以上的統籌地區。
2022年開始，依托全國統一的醫保信息平臺，國家醫保局建立反欺詐數據監測專區，研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，并會同公安部開展數據研判，共發現涉案線索2000余條，部門協同積極推進逐條落地核查、立案偵辦，取得了初步成效。
2023年，國家醫保局將在大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，通過強化已有醫保反欺詐大數據模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場監管和現場監管有機結合的監管新模式，推進醫保基金監管能力提升。
下一步，國家醫保局將研究出臺《關于全面推進醫療保障基金智能審核和監控的通知》，推動智能監管子系統覆蓋所有統籌地區，對全量醫保結算數據開展全面智能審核，實現全國智能監控“一張網”，構建事前提醒、事中審核、事后監管的全流程監督管理的基金安全防線。同時，加強包括人工智能技術在內的新技術應用，引入第三方力量參與醫保基金監管，鼓勵科技企業深度參與，有效規范醫療服務行為，讓人民群眾享受到更加規范合理的醫療服務。
