“減肥神藥”到底進沒進醫(yī)保？國家醫(yī)保局詳解
人民網(wǎng)北京4月16日電 （記者喬業(yè)瓊）春天一到，減肥大業(yè)又被不少小伙伴提上議事日程。一種名叫“司美格魯肽”的藥物更是受到眾多愛美人士的追捧。那么作為一款國內(nèi)已經(jīng)上市的藥物，司美格魯肽進醫(yī)保了嗎？近日，國家醫(yī)保局微信公眾號發(fā)布相關信息。
作為一款國內(nèi)已經(jīng)上市的藥物，司美格魯肽進醫(yī)保了嗎？
毫無疑問，司美格魯肽注射液真的進醫(yī)保了。2023年版國家醫(yī)保藥品目錄收載3088種藥品，涵蓋了全國公立醫(yī)院90%以上的用藥份額，其中屬于胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑的降糖藥就有7種，這類藥以葡萄糖依賴的方式刺激胰島素分泌實現(xiàn)降低血糖的作用，司美格魯肽注射液就是其中一員。該藥2017年12月獲得美國FDA批準“用于成年2型糖尿病患者血糖控制”，2020年FDA又進一步批準“用于伴有心血管疾病的成年2型糖尿病患者以降低相關疾病風險”。
得益于“每年一調(diào)”的國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整機制，司美格魯肽注射液上述兩個適應癥2021年4月在我國獲批后，當年即通過談判納入國家醫(yī)保目錄，價格更是不到美國的十分之一。有關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅2024年1-2月，司美格魯肽在全國醫(yī)保報銷就超過了70萬人次，疊加談判和醫(yī)保報銷雙重因素，患者用藥負擔大大減輕。
既然已經(jīng)納入醫(yī)保，是不是意味著減肥也可以醫(yī)保報銷了？
為推進健康中國建設，保障參保人員基本用藥需求，提升基本醫(yī)療保險用藥科學化、精細化管理水平，2020年國家醫(yī)保局出臺了《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，明確規(guī)定有8類藥物不能醫(yī)保報銷，主要起增強性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等“改善生活狀態(tài)”的藥品就是其中一類。不僅我國，其他一些國家也有類似的規(guī)定，之所以這么做，就是為了守好用好大家的“救命錢”。
職工醫(yī)保基金主要由用人單位和職工個人繳費，居民醫(yī)保基金更是三分之二來自財政補助，一分一厘來之不易，必須用在治病救人的“刀刃”上。大家可以這樣理解，如果一個藥品主要功能是減肥，醫(yī)保肯定不報，如果既可以治病又可以減肥，用來治病這個適應癥醫(yī)保可能會報銷，但減肥這個適應癥醫(yī)保必須不報。
比如與司美格魯肽同類的利拉魯肽注射液，盡管已獲得我國藥監(jiān)部門批準用于減重，但2023年版國家醫(yī)保藥品目錄規(guī)定只有用于治療成人2型糖尿病時方可報銷。同樣，司美格魯肽注射液的支付范圍限定在與成人2型糖尿病有關的兩種情形。也就是說，減肥不在支付范圍以內(nèi)，醫(yī)保不能報銷。
如果謊稱自己有糖尿病或者把醫(yī)保卡交給有糖尿病的親友，請人代開，是不是就可以醫(yī)保報銷了，甚或自己用不了賣出去，豈不是還能賺上一筆？
套取醫(yī)保基金會受處罰，甚至可能違法。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）和最高人民法院、最高人民檢察院、公安部《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》等規(guī)定，行為人以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，可能涉嫌詐騙罪，即使達不到犯罪程度，將本人的醫(yī)保卡交由他人冒名使用或者利用自己的醫(yī)保開出藥再轉(zhuǎn)賣的，除了2-5倍的罰款外，還可能會被停止醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇3-12個月。
目前，國家醫(yī)保局微信公眾號和國家醫(yī)保服務平臺均開通了國家醫(yī)保談判藥品配備機構(gòu)查詢窗口，只要輸入藥品名字，就可以很方便的找到所在城市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店配備情況。但是大家要明白，提供這些便利不是為了方便倒藥賣藥的。每個參保人都是醫(yī)保基金的守護者，千萬不要因為眼前的“小利益”損害“救命錢”；也希望醫(yī)療機構(gòu)加強處方管理，把好藥用在真正需要的患者身上。
用醫(yī)保個人賬戶購買或者通過電商平臺購買用來減肥，是否可以？
盡管這么做不違法，但還是提醒大家：“是藥三分毒”，用藥遵醫(yī)囑。
《處方藥與非處方藥分類管理辦法（試行）》規(guī)定，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才可調(diào)配、購買和使用。司美格魯肽注射液作為處方藥，在使用前醫(yī)生一般會對患者進行相關檢查，排除藥物禁忌。特別是這個藥用于體重控制尚未獲得我國藥品監(jiān)督管理部門批準，國內(nèi)用它治療肥胖仍屬于超適應癥用藥，盲目使用存在較大風險。
其實大多數(shù)人并不算是臨床意義上的“肥胖”，在此勸告大家，不要過度陷入“身材焦慮”，通過自律運動、合理飲食，大部分情況下都可以做好體重管理。盲目跟風、藥物濫用貽害無窮。對于確需要使用治療手段的“胖友”，也請一定要遵照醫(yī)囑，合理施治。
