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人民網北京4月8日電 （記者喬業瓊）為進一步健全醫療保障基金監管體系，加強醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫（以下簡稱“兩庫”）管理，提升監管效能，促進基金有效使用，近日，國家醫療保障局印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），并自發布之日起施行。

醫保基金智能審核和監控是信息化時代醫保管理重要的技術手段。“兩庫”建設是智能審核和監控的工作核心，其建設質量關系到智能審核和監控應用成效。《辦法》整體上聚焦“兩庫”建設和管理，以標準化、信息化建設為抓手，堅持公開透明，提升“兩庫”權威性、規范性、實用性。主要特點如下：

一是明確“兩庫”功能定位。明確醫療保障經辦機構使用“兩庫”開展醫保費用結算的事前提醒、支付審核、協議考核、稽核等經辦業務管理活動；醫療保障行政部門和從事醫保行政執法的機構使用“兩庫”協助開展醫保行政監管和行政執法相關活動；鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規范醫藥服務行為。

二是明確基本原則和各級醫保部門工作職責。明確“兩庫”建設和管理應當遵循科學合理、多方協商、公開透明、動態完善的原則。明確國家局負責擬定“兩庫”建設和管理的規范標準，制定發布“兩庫”框架體系；省級、地市級醫療保障行政部門負責推進“兩庫”同步更新和本地化應用，可按規定增補本地化知識和規則。

三是明確“兩庫”的基本定義和關系、依據來源及建設程序。明確規則庫基于知識庫產生，必須依據對應的知識。“兩庫”建設應經過知識搜集、規則編寫、多方論證、審核發布等程序，確保“兩庫”建設程序公平公正，內容科學合理，取得多方共識，突出實用性。

四是明確“兩庫”動態調整程序和要求。動態調整包括年度調整和即時調整。原則上每年組織一次年度調整。年度調整應結合上年度“兩庫”建設、運行情況，調整前廣泛征求意見，做好調整計劃。出現影響“兩庫”適用性和有效性的情形時，應當啟動即時調整程序。

五是明確疑點信息處理程序、運行監測評估及數據安全要求。疑點信息處理程序應包括初審、復審、監管對象申訴、調查核實、違規處理等環節。要求各級醫療保障部門應加強監管對象反饋信息的收集、歸類、分析，對“兩庫”運行穩定性、有效性等開展日常監測和年度評估。相關參與方要嚴格規范數據管理和應用，確保數據信息安全。

就推進智能審核和監控工作，國家醫保局表示，將加快梳理“兩庫”內容，進一步優化“兩庫”框架結構，充分開展各方論證，廣泛征求意見后發布第一批全國統一的“兩庫”，并結合經辦審核、行政監管等在全國部署全面推進醫療保障基金智能審核和監控工作，引入大數據分析技術，在持續調整、完善和創新中不斷優化豐富監控規則，著力提升監控規則使用價值，推動醫療保障基金智能審核和監控落地應用、發揮實效。