我國首個基本醫保參保長效機制公布 連續參保人員提高大病保險封頂線
職工醫保個人賬戶共濟范圍擴大
昨天，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，介紹《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）有關情況。我國基本醫保參保率持續穩定在95%。其中，居民醫保以個人繳費和政府補助共同作為籌資來源，覆蓋9億多參保人。據介紹，《指導意見》是我國首個基本醫保參保長效機制，居民連續參保滿4年和零報銷享受政策傾斜。
讓中小學生、學齡前兒童可以在常住地參保
國家醫療保障局副局長黃華波介紹，《指導意見》明確了強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動員、強化部門聯動、保障資金支持等機制，參保人可以享有五大紅利——“放、擴、提、獎、便”。
“放”是指進一步放寬放開參保的戶籍限制，讓中小學生、學齡前兒童可以在常住地參保。也提出超大城市要取消對靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參加職工醫保的戶籍限制。
“擴”是指擴大職工醫保個人賬戶共濟范圍，由家庭成員擴展到近親屬。近親屬是指民法典中規定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報銷醫療費用時，使用共濟人的個人賬戶進行結算�！肮矟赜蜻M一步擴大，我們計劃兩步走，第一步是今年年底之前我們力爭共濟范圍擴大到省內的跨統籌地區使用，第二步就是明年加快推進跨省共濟。家庭共濟主要是共濟職工個人賬戶里的錢，不包括統籌基金部分。”黃華波介紹。
“提”是指連續參加居民醫保的參保人員提高大病保險封頂線，也就是我們常說的最高支付限額。
“獎”是指建立居民醫保基金零報銷人員的獎勵機制，當年沒有享受報銷的參保群眾，次年提高大病保險的封頂線。
“便”是指更加方便參保人員就近享受醫療服務，推動更多村衛生室納入基本醫保定點，并直接結算，推動集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。
設置連續參保和基金零報銷激勵
對于居民醫保基金零報銷人員的獎勵機制，《指導意見》提出對連續參保繳費人員和基金零報銷人員分別設置連續參保激勵和基金零報銷激勵。
連續參保激勵是指，自2025年起，連續參加居民醫保滿4年，之后每連續參保1年，可享受連續參保激勵，每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元，具體標準由各省制定。如果中斷參保，前期連續參保積累的年限自動清零，再參加居民醫保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續保留。
基金零報銷激勵是指，自2025年起，參加居民醫保的群眾，如果當年沒有使用過包括門診、住院在內的所有醫療費用的醫�；饒箐N，可以在下一年度適當提高城鄉居民大病保險的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標準由各省制定。如果當年發生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計算零報銷獎勵額度。
國家醫療保障局待遇保障司司長樊衛東指出，連續參保激勵和基金零報銷激勵累計提高額度最高可以達到所在統籌地區大病保險最高支付限額的20%，只要連續參保、基金零報銷，每年都可以享受增加后大病保險額度，直到增加至大病保險最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。
斷繳和未按時參保人員設定待遇等待期
《指導意見》同時對斷繳人員再參保設置待遇等待期，包括固定等待期和變動等待期。自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期參�；蛭催B續參保的人員，設置參保后固定等待期3個月，其中未連續參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。
考慮到參保人的實際情況，《指導意見》還提出，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。需要注意的是，連續斷繳4年及以上的，修復以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫保報銷。
“一些人平時不生病，不想繳醫保，但是一旦生病又想參加醫保，希望得到保障，從另一個角度上來說，也是對我們醫保減輕費用負擔這項制度功能的認可，但是我們不鼓勵選擇性參保，因為這樣的操作對那些連續參保繳費的人群來說是不公平的，不能很好地保障這部分人群的權益�！狈l東在吹風會上指出，為維護個人醫保權益，建議每個人都積極按時參保繳費，這也是維護全體參保人的權益。
文/本報記者 董鑫
統籌/劉曉雪
